Benigne Prostata-Hyperplasie (BPH ) Behandlung der BPH Impotenz und Inkontinenz nach Prostata-Operation: Fragen und Antworten Prostata-Krebs Prostatitis Definitionen Artikel
Impotenz und Inkontinenz nach Prostata-Operationen: Fragen & Antworten
Auszug aus einem hervorragenden Interview mit PD. Dr. med. Rainer A. Bürger, seit 1997 Chefarzt der Urologischen Abteilung des St. Katharinen-Krankenhauses, Frankfurt a. Main.
Wird Prostatakrebs diagnostiziert, welche therapeutischen Möglichkeiten stehen dann zur Wahl?
Es stehen verschiedene Möglichkeiten zur Wahl: abwarten und nichts tun, Hormontherapie, Strahlentherapie, Operation. Was man wann macht, richtet sich nach dem Alter des Patienten, dem Gesundheitszustand, dem PSA-Wert, dem Tastbefund.
Durch weiterführende Untersuchungen kann man beurteilen, wie weit der Krebs sich ausgedehnt hat, ob Absiedlungen in die Knochen oder die Lymphknoten bestehen, wie die Gewebsuntersuchung aussieht: wie aggressiv die Tumorzellen, wie befallen die Gewebsproben sind.
Ist in den Gewebsproben weniger als 10 % Prostatakarzinom, ist eine Gewebsprobe zu 100 % vom Karzinom befallen, ist von den Proben nur eine befallen, sind alle befallen? Genauso: hat der Patient Probleme bei der Blasenentleerung, besteht die Gefahr einer Harnsperre, hat er Begleiterkrankungen vom Dickdarm, hat er entzündliche Erkrankungen des Dickdarms, hat er Vorerkrankungen der Blase, hatte er früher schon mal Operationen an der Prostata oder an der Harnröhre? Dann erst kann man festlegen, was für den einzelnen Patienten die ideale Therapie ist.
In welchen Fällen empfehlen Sie Ihren Patienten eine Hormontherapie, welche Vor- und Nachteile hat sie?
Die Hormontherapie ist keine Heilung des Prostatakarzinoms, sie stellt eine Behandlung des Prostata-Karzinoms dar. Prostatakrebszellen enthalten zum überwiegenden Teil Hormon-empfindliche, aber auch Hormon-unempfindliche Zellen. Im Laufe der Jahre sterben die Hormon-empfindlichen Zellen ab, die Hormon-unempfindlichen, die am Anfang nur einen kleinen Prozentsatz ausmachen, wachsen, vergrößern sich, vermehren sich. Deshalb sprechen wir von einem hormonrefraktären Prostatakarzinom, wo nach Jahren der PSA-Wert wieder steigt und es zum Fortschreiten der Prostatakrebserkrankung kommt.
Deswegen ist die Hormontherapie für den Patienten über 70 Jahren angezeigt, der - bedingt durch Herzerkrankung, Lungenerkrankung, Stoffwechsel-Erkrankung 6 eine Lebenserwartung von unter zehn Jahren hat. Oder sie ist eine Therapie für den Patienten mit einem fortgeschrittenen Krankheitsbild, der schon Knochenmetastasen hat, Lymphknotenmetastasen, der ein organüberschreitendes Karzinom hat. Es ist also eine Therapie für das lokal nicht mehr zu beherrschende Karzinom oder das schon metastasierte Karzinom.
Wann ist ein minimal-invasiver Eingriff und wann eine Operation angeraten?
Ein Großteil der Eingriffe in der Urologie ist schon seit jeher minimal-invasiv. Man kann eine Prostata laparoskopisch entfernen. Man macht also mehrere kleine „Schlüssellöcher 3 in den Körper - vier bis fünf - und entfernt über diesen Weg die Prostata und Lymphknoten, teilweise auch mit Unterstützung durch einen Operationsroboter.
Die klassische Operationsmethode, wie man es kennt, ist mit dem Skalpell. Diese Operationstechnik wurde aber dahingehend verfeinert, daß wir heute viel besser die Anatomie kennen, als noch vor zehn Jahren, daß wir sehr gute Informationen haben über den Aufbau der Beckenbodenmuskulatur, über die Nervenversorgung des Schließmuskels, über die Nervenversorgung des Penis, um eine optimale Kontrolle über Urin und einen eventuellen Erhalt der Potenz zu gewährleisten.
Während vor zehn Jahren noch das Hauptziel war, das Prostatakarzinom zu entfernen, keinen Krebs zurückzulassen, ist heute eigentlich das Ziel, Betroffene extrem früh zu erkennen, wo der Krebs die Prostatakapsel noch nicht überschritten hat, um dann das goldene Dreieck der Therapie zu erreichen:
Muß die Prostata ganz entfernt werden oder nur befallene Teile?
Die Prostata muß bei der Operation, egal ob man minimal-invasiv, also Schlüssellochchirurgie oder Schnittoperation macht, immer komplett entfernt werden. Was man machen kann: Man kann das Nervenbündel erhalten, das auf der Prostatakapsel aufliegt, um optimale Urinkontrolle und Potenz zu erhalten.
Die meisten Männer, egal wie alt, scheuen operative Eingriffe aus Angst vor Inkontinenz, Zeugungsunfähigkeit und Impotenz. Ein offenes Wort: wie hoch sind die Risiken?
Entscheidend ist die Potenz. Die Zeugungsfähigkeit beruht ja darauf, daß man eine Erektion hat und einen Samenerguß. Da mit der Prostataentfernung auch die Samenblasen entfernt und die Samenleiter unterbunden werden, kann es keinen Samenerguß mehr geben. Diese Patienten sind nicht mehr zeugungsfähig. Man könnte natürlich bei diesen Patienten Gewebe aus dem Hoden entnehmen, wo Samenfäden drin sind und eine künstliche Reagenzglasbefruchtung herbeiführen, das geht, aber sie können nicht auf natürlichem Wege mehr Kinder zeugen.
Doch das Ziel ist hier eigentlich der Erhalt der Erektionsfähigkeit, der Potenz. Das ist auch der springende Punkt, warum sich Patienten für die Bestrahlung entscheiden. Da die Radioaktivität eine Langzeitschädigung verursacht, haben am Anfang weniger Patienten eine Potenzstörung. Mit den Jahren allerdings nimmt das deutlich zu, so daß nach fünf Jahren über die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten eine Potenzstörung haben. Das Problem bei der Bestrahlung ist, daß man vorher nicht sagen kann, welche Hälfte potent bleibt und welche Hälfte impotent wird.
Bei der Operation ist die Frage nach der Potenz sehr abhängig von der Operationstechnik. Dabei ist nicht entscheidend, ob man minimal-invasiv oder offen operiert, sondern es ist entscheidend, daß die Nervenbahnen erhalten werden können.
Das erfordert eine minutiöse, millimeterartige Präparation mit Lupenbrille, mit spezieller Stirnlampe, mit viel Geduld, mit guter Kenntnis der Anatomie und der Vermeidung von elektrischem Strom, weil der diese Nerven sofort zerstört.
Wenn man so operiert, kann man bei Patienten unter 65, die spontane Erektion, die für den Geschlechtsverkehr ausreichend ist ohne Hilfsmittel wiederbekommen. Wenn die Nervenbündel erhalten sind, können 40 bis 50 % der Patienten - und bei Einnahme dieser modernen Tabletten wie Viagra und den Nachfolgetabletten, die jetzt ab Frühjahr auf dem Markt sind - 80 bis 90 % der Patienten wieder spontane Erektionen haben und damit normalen Geschlechtsverkehr.
Doch man kann diese nervenerhaltenden Operationen nur bei den Patienten durchführen, die in einem ganz frühen Stadium erkannt werden und die ein Prostatakarzinom haben, was von der Wachstums-Aggressivität nur langsam oder mittelschnell wachsende Karzinome sind.
Da ist es ganz entscheidend, wie hoch der PSA-Wert ist, wie viele Gewebsproben befallen waren, wie ausgedehnt der Befall ist, wie das Wachstumsmuster ist, und ob in den Gewebsproben das Karzinom an den Rand der Prostata heran reicht. Das ist also eine hochselektive Gruppe, die wir aber durch die PSA-Kontrollen zunehmend bekommen.
Wenn die Männer ab 45 wirklich konsequent Vorsorge betreiben würden, dann würden wir mehr Patienten in diesem frühen Stadium bekommen. Diese Patienten könnte man zu über 90 % optimaler Heilung zuführen, man könnte ihnen eine normale Urinkontrolle geben und eine unter Zuhilfenahme von Viagra etc. wieder zufriedenstellende, gute Erektion.
Das sollte doch Mut machen!
Ja, doch das erfordert eine sehr gute Auswahl der Patienten, strategisch sehr geschickte Gewebsentnahme, eine gute Interpretation dieser Befunde und eine exzellente operative Ausbildung, weil das wirklich minutiöses, millimeterartiges, mikrochirurgisches operieren ist.
Worauf genau kommt es bei einer nervenschonenden, nerven- bzw. potenzerhaltenden Prostatakrebsoperation an?
Auf die höchste Qualifikation des Operateurs, es muß sein innerstes Anliegen sein, dieses Ziel zu erreichen. Er muß die Bereitschaft haben, viel mehr Verantwortung auf sich zu nehmen, weil er immer im Grenzbereich operiert .
Wenn wir nerverhaltend operieren, operieren wir auf der Prostatakapsel, wir haben keine zusätzlichen Schichten als Sicherheitszone, wir operieren direkt in einem Bereich, der unter 1 mm am Karzinom liegt. Das erfordert Fingerspitzengefühl und eine unglaubliche Verantwortung.
Zudem: es ist für den Operateur viel schwieriger, dies alles mit dem Patienten zu besprechen und nachher die Therapie auch gemeinsam zu tragen. Auch dann, wenn der Pathologe sagt, noch einen halben Millimeter, da sind Krebszellen am Rand.
Viel einfacher ist es zu sagen, wir operieren alles raus. Der Operateur, der sich dem Nerverhalt verschreibt, muß sich viel mehr mit dem Patienten auseinandersetzen, muß eine höhere Verantwortung übernehmen und bereit sein, sich in höchstem Maße zu qualifizieren.
Das ist von vornherein ein ganz anderer Anspruch. Es geht um Filigranarbeit in einem Grenzbereich. Es ist ein Drahtseilakt für den Operateur. Er muß sich auf die Informationen verlassen, die eine optimale, systematische, gutdurchdachte Gewebsentnahme beinhaltet, auf Informationen wie die PSA-Werte, das Alter des Patienten, den Ultraschall, den Tastbefund.
Das ist eine sehr große Verantwortung, die man da auf sich nimmt. Aber aus meiner Sicht muß man als Operateur bereit sein, sich solchen Herausforderungen zu stellen.
Wie lange operieren Sie in einem solchen Fall?
Da kann man schon 5 bis 6 Stunden stehen. Man braucht Zeit, Geduld und Liebe zu dem Thema.
Früher ging es darum, den Krebs zu entfernen, mit diesem Ansatz kann so eine Operation in 1 ½ Stunden durchgeführt werden. Die Operation kann nur mit der Strahlentherapie konkurrieren, wenn sie in der Lage ist, den Patienten zu heilen und Lebensqualität zu erhalten.
So vorteilhaft es sein mag, daß die Strahlentherapie nicht-invasiv ist, aber die Prostata, das Organ, das die Krebszellen trägt, verbleibt im Körper! Wir wissen, daß nach acht bis zehn Jahren die Ergebnisse für operierte Patienten besser sind, als für bestrahlte Patienten. So ist natürlich immer die Entscheidung, wen führe ich der Operation zu. Idealerweise natürlich den jüngeren Patienten, weil er eine längere Lebensspanne noch vor sich hat. Der jüngere Patient ist aber jemand, der sexuell aktiv ist, also muß ich diesen Patienten eine Alternative bieten können. Das erfordert entscheidend mehr Qualifikation des Operateurs und wie bei allen handwerklichen Dingen, ist das Ergebnis einer handwerklichen Leistung immer von der Qualifikation des Handwerkers abhängig.
Man kann also nicht sagen, die Operation ist so gut oder schlecht, sondern man muß es auf den beziehen, der sie macht. Übrigens, auch bei der Strahlentherapie ist das Ergebnis sehr abhängig von der Erfahrung des Physikers, der die Berechnung macht, und des Strahlentherapeuten. Man kann massive Strahlenschäden davontragen. Man sieht Patienten, die bestrahlt wurden und schlimmste, irreversible Strahlenschädigungen haben, Patienten, die sogar an diesen Folgen versterben. Aber genauso gibt es Institutionen, die das beherrschen und eine ganz geringe Komplikationsrate haben.
Herzstück der Prostatatherapie
· Optimale, langfristige Heilung des Prostatakrebs
· durch nerverhaltende mikrochirurgische Prostataentfernung
· unter Erhaltung der Kontinenz
· und des Mannseins, der Potenz
Der goldene Weg dorthin
· geht über die Erfassung junger Patienten ab 45,
· die Erfassung von Karzinomen im Frühstadium
· das Erstellen eines klaren Risikoprofils,
· die Durchführung dieser hochspezialisierten, zeitaufwendigen Operationstechnik
· durch einen hervorragend ausgebildeten Operateur
Was ist in der Nachsorge besonders wichtig? Wie oft muß man welche Werte kontrollieren, welche Größenordnungen sind grenzwertig?
Nach einer Operation hat der Patient zwar die akute Phase seiner Krankheit durchlebt, aber er muß sie nachverarbeiten. Darum ist es für eine gute Nachsorge wichtig, daß wir unsere Patienten nach der Operation in eine urologisch geführte Reha-Klinik schicken, mit Psychologen, mit Krankengymnasten.
Dort kann einerseits eine ausführliche Besprechung des Krebses erfolgen, mit allen psychologischen Problemen und Ängsten, die entstehen können, andererseits auch intensiv Beckenbodengymnastik gemacht und über Ernährung mit dem Patienten gesprochen werden.
Das weitere ist, daß wir für Männer nach solchen Operationen eine Beckenbodenselbsthilfegruppe anbieten, die einzige, die es im Rhein-Main-Gebiet gibt. Der Patient soll spüren, daß er in diesem Krankenhaus nicht einfach operiert wird, sondern man sich auch darum sorgt, wie es ihm nachher geht. Der Patient soll sich aufgehoben fühlen in einem sicheren Netz: niedergelassener Urologe, operierende Klinik, nachbetreuende Reha-Klinik.
Das ist das erste, damit er psychisch und körperlich gestärkt alles durchleben kann, bevor er dann zur normalen Kontrolle beim niedergelassenen Kollegen übergeht. Und dort ist der entscheidende Punkt: alle drei Monate PSA. Der PSA-Wert muß nach der Operation kleiner sein als 0,05.
Wenn der PSA Wert steigt, bedeutet das, daß irgendwo Prostatakrebszellen sind, die sich vermehren. Das können Krebszellen sein im alten OP-Gebiet, in den Lymphknoten, in den Knochen, in allen anderen Organen, die nach Monaten oder Jahren wieder anfangen können, sich zu vermehren.
Was ist zu tun, wenn die Werte sich wieder verschlechtern?
Wenn der PSA-Wert wieder ansteigt, dann kann man anhand der Geschwindigkeit des Anstieges, sowohl im zeitlichen Abstand zur Operation als auch zum prozentualen Anstieg, interpretieren, ob es sich hier um ein Rezidiv im OP-Gebiet handelt oder ob eher eine systemische Metastasierung vorliegt, d.h. ob Knochen oder Lymphknoten befallen sind.
In diesem Fall empfiehlt sich die Hormontherapie. Wenn wir davon ausgehen müssen, daß es um sich um ein Rezidiv handelt, dann ist eine Bestrahlung des OP-Gebietes sinnvoll.
Hat man jemanden primär bestrahlt, kann man ihn nicht operieren, wenn der PSA-Wert wieder ansteigt, weil die Bestrahlung die Anatomie so verändert, daß nur mit einem extrem hohen Risiko operiert werden kann und diese Patienten zu über 50 % inkontinent werden. Nach einer Bestrahlung kann man nur eine Hormontherapie einsetzen, während nach einer Operation immer die Option einer Strahlentherapie sowie einer Hormontherapie da ist.
Prostatakrebs ist ein langsam wachsendes Karzinom und man muß hier auch taktisch geschickt vorgehen und sich bei der primären Therapieentscheidung klarmachen, welche Lebenserwartung der Patient hat. Bei einem Patienten um 45 muß man eine Therapie überlegen, die ihn für die nächsten 30 Jahre heilt oder die für die nächsten 30 Jahre noch weitere Therapieoptionen läßt.
Auch so gesehen haben wir mit dem Ansatz Operation bei Metastasierung oder lokalem Fortschreiten die Option Strahlentherapie bzw. mit der Hormontherapie als eine zusätzliche Therapievariante eine Schiene mehr, während wir bei der Strahlentherapie nur noch auf die Hormontherapie zurückgreifen können.
Es gilt also, von Anfang an mit dem Patienten zusammen eine langfristige Therapieplanung zu machen, die Weichen werden einmal gestellt, man kann auch nur einmal operieren und nicht nachoperieren. Eine schlechte Operation kann man genauso wenig korrigieren wie eine schlechte Bestrahlung. Es gibt nur eine Chance.
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